BULLETIN D’ADHÉSION À envoyer à isabelle.gauvrit@chu-nantes.fr Nom :	Prénom : .

Organisme/Etablissement :

Service :

Adresse :

Complément d’adresse :

Code postal :

Ville :

Pays :

Téléphone :

Téléphone 2 :

Email :

Année de naissance :

Année de début d’exercice :

Actif ou retraité ?

Activité :

Si autre, laquelle ? :

Année d’obtention du doctorat :

Année d’obtention de la spécialité :

Lieu d’exercice de votre activité :

Si autre, lequel ? :

Orientation professionnelle :

Si autre, laquelle ? :

Appartenance à d’autres sociétés :

Si oui les quelles :

Liste des éléments à fournir pour poser votre candidature :

Lettre de motivation

Curriculum vitae

Titres et travaux

Paiement de votre cotisation : 20 €

Chèque bancaire à l’ordre de : ACNRAAC, Clinique Dermatologique, Hôtel-Dieu, 44093 Nantes cedex 1

Paypal (bouton souscrire)

Paiement de votre cotisation