Rédaction d’une observation médicale type

    Savoir rédiger une observation médicale est essentielle pour un externe. Elle doit être réalisée sous la responsabilité de l’interne. Elle doit être claire, précise, et mise à jour quotidiennement. Au plan médico-légal c’est un document officiel.

Les points importants à ne pas oublier :

1° Le motif d’hospitalisation

2° Les traitements en cours et les antécédents (personnels, familiaux..)

3° Les facteurs de risques cardio-vasculaire : tabac, diabète, cholestérol, HTA

4° Indication des examens complémentaires demandés en seconde intention

5° Les mots de synthèse (mots-clefs) doivent être régulièrement consignés lors des visites et les avis spécialisés doivent être notés.

Un exemple d’observation complète :

       

        Notons que l’examen clinique consigné dans l’observation doit être complet et orienté selon la prise en charge du patient.

1° Le motif d’hospitalisation

C’est à dire le ou les signe(s) dont se plaint le patient

2° Les facteurs de risques cardio-vasculaires

Tabac, diabète, cholestérol, hypertension

3° L’histoire de la maladie

Le début aigu ou progressif des signes accompagnateurs (altération de l’état général par exemple)

4° Les antécédents, allergies

Personnels et familiaux (cancer antérieur ou familial, chirurgie…)

5° Les traitements

Ce que le patient prend actuellement ou dans les 10 jours précédents une intervention (attention aux anticoagulants par exemple)

6° Habitus et mode de vie

Age, vie de famille, métier, lieu de résidence, habitudes de vie…

7° Examen clinique :

Cardiaque, pulmonaire, digestif, dermatologique : il faut savoir orienter son examen clinique

    8° Synthèse et supposition de diagnostic